در این فرم با توجه به شدت علائم در خود عدد 1 تا 10 رای برای هر کدام انتخاب نمایید، و در صورتی که مشکل ذکر شده را در خود حس نمی کنید به آن عدد صفر دهید.
ما را در آپارات ببینید
